出生日期      

参加本院工作时间      

在编/编外聘用      

最后学历      

最后学位      

最后学位毕业时间      

现从事专业      

专业技术职务及聘任时间      

拟进修单位      

拟进修专业      

是否脱产      

①是      ②否      

拟进修起止时间      

联系电话      

email      

国内外工作及学习进修经历      

所在部门意见      

签字（盖章）：        

年    月    日      

分管院领导意见      

签字（盖章）：        

年    月    日      

备注